健康保険では保険適用外の診療を受けると、医療費の全てを自己負担しなければなりません。
ただし、保険適用外の診療を受けるケースでも、評価療養と選定療養に関しては保険診療との併用が認められています。
そのため、通常の治療に共通する診療や検査、投薬や入院料などの費用は、一般の保険診療と同様に扱われて、一部負担金を支払えばすむ仕組みです。
残りの額は保険適用外併用療養費として給付されます。
評価療養に該当するのは、高度医療を含む先進医療や医療品の治験に関わる診療などで、選定療養に該当するのは、差額ベッド代など特別療養環境や歯科の金合金、予約や時間外診療などのことです。
つまり評価療養は、将来的に保険診療になることを前提として保険適用の可否を評価している医療のことで、選定療養は患者の快適性や利便性のために患者自身の選定において行う特別な医療のことになります。
たとえば、医療費総額100万円のうち先進医療が30万円なら、残りの70万円が保険診療分だとすると3割負担で21万円となり、この分に関しては高額療養費の対象となります。